4 体会
4.1 扶正与祛邪 RA在整体上表现为气血、肝肾不足，在关节局部又多表现为湿痰瘀痹阻。因此其治疗总的原则宜扶正祛邪，标本兼顾。如何做到扶正不留邪、祛邪而不伤正，这是提高疗效的关键。通过察舌按脉，结合全身与局部的情况有助判断虚实的多寡，决定攻补的尺度。(1)舌质淡或淡暗，苔薄白者，以肤正为主兼以祛邪。如见消瘦、少气乏力，面色无华，胃纳少，关节肿大变形，甚至肢体浮肿，脉细弱者，加脾胃虚弱，运化无力，气血亏虚，当以补中气以运四旁，宜补中益气汤或黄芪桂枝五物汤加减；体虚易感冒者，可与玉屏风散加味以益气固表；若见腰膝酸软，关节肿痛不甚，或伴头晕耳鸣，夜尿频数，小便清长，脉沉者为肝肾不足，治宜补肝肾，强筋骨，佐以祛瘀通络，予独活寄生汤加减。(2)舌质偏淡或淡红而苔厚者，宜祛邪为主，兼顾阴阳气血。如关节肿痛，晨僵，屈伸不利，苔白，脉弦细者宜桂枝芍药知母汤化裁以祛风除湿，通阳和营;苔黄者，合二妙丸佐以清热燥湿。舌淡暗苔白厚，关节肿痛畏寒，脉弦细或沉紧者，宜乌头汤加减以散寒除湿，益气固表。若伴咳嗽气喘，关节肿胀，或肢体浮肿，形体壮实，脉弦者，可予麻杏苡甘汤加味以宣肺散寒，除湿通络。(3)舌质红或暗红，苔少或剥苔者，以扶正为主兼以祛邪，可予六味地黄汤加味以滋补肾阴，化湿通络；若见口干咽燥，苔根黄腻，宜知柏地黄汤加味以养阴清热，燥湿通络；若见耳鸣头晕，目赤口苦，宜杞菊地黄丸加味以清养肝肾，佐以填精和络。(4)舌质红、红绛或暗红，关节局部红肿热痛，晨僵明显，无论舌苔厚薄均宜祛邪为主。若苔黄厚者，为湿热俱盛，宜四妙丸加味以清热祛湿，凉血通络;若见中、高度发热，口干渴饮，脉弦数，舌苔不厚者，为热重于湿，以白虎加桂枝汤加味清泄阳明经热;若低、中度发热，或往来寒热，伴口苦咽干目眩，或胸胁苦满，脉细数或弦细者，以小柴胡汤加减以和解少阳。RA活动期，虽正虚亦不能过补，否则易留邪而病情难于缓解。扶正药多选用健脾补气药，如北芪、党参、太子参，证见脉弱气羸者，均可选用。
4.2 祛湿与祛瘀 风寒湿邪是导致RA不可缺少的因素，其中以湿邪为寇首。湿性阴柔，重浊粘滞，最易留滞经络关节肌肉，痹阻气血，久则湿聚为痰，痰湿胶着，气血停滞而成瘀。无湿则无痰，无痰则少瘀，故除湿为治疗之第一要务，理应贯彻本病治疗的始终。祛湿药的使用，宜以淡渗利湿为主，如茯苓、薏苡仁、泽泻、萆、茵陈蒿等，当慎用辛燥之品，因辛燥走窜之品易燥伤筋脉，以致湿虽祛而津亦伤，不利于关节功能的恢复。在化瘀药物的使用上，少用破血逐瘀之峻剂，一般选用活血化瘀之缓品，取“宿邪宜缓攻”之意，常用当归、川芎、丹参、姜黄、赤芍、丹皮、三七、泽兰、乳香、没药、鸡血藤、益母草、桃仁、川红花等。久病关节肿胀不消、反复疼痛者多为湿痰瘀深入筋骨关节，难以祛除，此时可选用虫类搜风剔络之品，如全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙、乌梢蛇、穿山甲、露蜂房等。叶天士云:虫蚁之类有“迅速飞走之灵，俾飞者升，走者降，血无凝者，气可宣通”；“搜剔经络之风寒痰瘀莫如虫类”。但虫类药物多有毒，多服久服，易破气耗血，故临证选用宜1～2味，不宜繁杂、过量。大毒治病，衰其大半则已，用之有效，应适可而止。可配以黄芪、党参之属补气助其搜剔逐邪，玉竹、淮山药之类防其伤阴，相互配合彰显疗效。
4.3 顾护脾胃 “脾健湿邪可祛，气旺顽麻自除”。然而RA患者在治疗过程中往往出现胃脘胀痛不适、嗳气恶心、食欲减退，甚至大便隐血等消化道症状。究其原因，多为久服损脾伤胃之药，如非甾体抗炎药、糖皮质激素、慢作用药、雷公藤等，又因病势缠绵，气血暗耗，情志不遂，肝郁脾虚，或苦寒攻伐，损伤中阳，或调摄不当，误补多忌，造成脾胃功能受损。脾胃为后天之本，气血生化之源，肾之精气、肝之阴血均有赖于水谷精微的不断腐熟化生和充养。脾胃健，气血旺，一者气血畅行，营卫调和，邪无所附；二者肝肾精血充盛，筋骨关节得以滋养强壮。若脾胃受损，则药、食皆拒而不纳，故顾护脾胃，不容忽视。临证之时，当问饮食、二便情况，谨察胃气之盛衰；处方之时，即使无明显的消化道症状，亦当加用化湿开胃、制酸止痛如药砂仁、乌贼骨等；一旦出现脾胃受损的症状，即应以顾护脾胃为主，如见脘闷纳差，恶心腹胀，大便或结或溏，气少倦怠，舌淡，苔薄白，脉细等脾气虚弱者，可予四君子汤加味;胃脘嘈杂易饥，舌边红，苔少，脉弦细或细数，胃阴虚者可用麦门冬汤加减；若胃脘痞闷不适，食不消化，恶心暧气，面色少华，大便或溏或硬，舌胖淡红，苔薄黄为脾虚胃热、寒热错杂，可用半夏泻心汤加减；如见脘闷不舒，胸闷嗳气，精神抑郁，月经量少属肝郁脾虚者，可用逍遥散加减。调补脾胃，不仅可以改善患者的全身情况，同时也可以明显减轻一些抗风湿药对胃肠道的副作用，使患者能够坚持服药治疗。
RA为慢性反复发作性疾病，病程长。治疗的目的主要是为了减轻症状，阻止不可逆的骨损害，尽可能地保护关节肌肉的功能，从而改善患者的生存质量。因此，治疗重点应当着眼于控制风湿活动，减轻诱发因素的影响，保护尚存关节，改善病变关节功能；病变活动期，应以祛邪为主，选方用药宜平和，切忌温燥、苦寒攻伐太过以急于求成，要注意守方取效。处方用药以平调阴阳为期、兼顾气血津液。病情缓解，仍应坚持治疗，调补肝肾脾胃，补益气血，加强防护，以减少复发。
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