4 体会
4.1 扶正与祛邪 RA在整体上表现为气血、肝肾不足,在关节局部又多表现为湿痰瘀痹阻。因此其治疗总的原则宜扶正祛邪,标本兼顾。如何做到扶正不留邪、祛邪而不伤正,这是提高疗效的关键。通过察舌按脉,结合全身与局部的情况有助判断虚实的多寡,决定攻补的尺度。(1)舌质淡或淡暗,苔薄白者,以肤正为主兼以祛邪。如见消瘦、少气乏力,面色无华,胃纳少,关节肿大变形,甚至肢体浮肿,脉细弱者,加脾胃虚弱,运化无力,气血亏虚,当以补中气以运四旁,宜补中益气汤或黄芪桂枝五物汤加减;体虚易感冒者,可与玉屏风散加味以益气固表;若见腰膝酸软,关节肿痛不甚,或伴头晕耳鸣,夜尿频数,小便清长,脉沉者为肝肾不足,治宜补肝肾,强筋骨,佐以祛瘀通络,予独活寄生汤加减。(2)舌质偏淡或淡红而苔厚者,宜祛邪为主,兼顾阴阳气血。如关节肿痛,晨僵,屈伸不利,苔白,脉弦细者宜桂枝芍药知母汤化裁以祛风除湿,通阳和营;苔黄者,合二妙丸佐以清热燥湿。舌淡暗苔白厚,关节肿痛畏寒,脉弦细或沉紧者,宜乌头汤加减以散寒除湿,益气固表。若伴咳嗽气喘,关节肿胀,或肢体浮肿,形体壮实,脉弦者,可予麻杏苡甘汤加味以宣肺散寒,除湿通络。(3)舌质红或暗红,苔少或剥苔者,以扶正为主兼以祛邪,可予六味地黄汤加味以滋补肾阴,化湿通络;若见口干咽燥,苔根黄腻,宜知柏地黄汤加味以养阴清热,燥湿通络;若见耳鸣头晕,目赤口苦,宜杞菊地黄丸加味以清养肝肾,佐以填精和络。(4)舌质红、红绛或暗红,关节局部红肿热痛,晨僵明显,无论舌苔厚薄均宜祛邪为主。若苔黄厚者,为湿热俱盛,宜四妙丸加味以清热祛湿,凉血通络;若见中、高度发热,口干渴饮,脉弦数,舌苔不厚者,为热重于湿,以白虎加桂枝汤加味清泄阳明经热;若低、中度发热,或往来寒热,伴口苦咽干目眩,或胸胁苦满,脉细数或弦细者,以小柴胡汤加减以和解少阳。RA活动期,虽正虚亦不能过补,否则易留邪而病情难于缓解。扶正药多选用健脾补气药,如北芪、党参、太子参,证见脉弱气羸者,均可选用。
4.2 祛湿与祛瘀 风寒湿邪是导致RA不可缺少的因素,其中以湿邪为寇首。湿性阴柔,重浊粘滞,最易留滞经络关节肌肉,痹阻气血,久则湿聚为痰,痰湿胶着,气血停滞而成瘀。无湿则无痰,无痰则少瘀,故除湿为治疗之第一要务,理应贯彻本病治疗的始终。祛湿药的使用,宜以淡渗利湿为主,如茯苓、薏苡仁、泽泻、萆、茵陈蒿等,当慎用辛燥之品,因辛燥走窜之品易燥伤筋脉,以致湿虽祛而津亦伤,不利于关节功能的恢复。在化瘀药物的使用上,少用破血逐瘀之峻剂,一般选用活血化瘀之缓品,取“宿邪宜缓攻”之意,常用当归、川芎、丹参、姜黄、赤芍、丹皮、三七、泽兰、乳香、没药、鸡血藤、益母草、桃仁、川红花等。久病关节肿胀不消、反复疼痛者多为湿痰瘀深入筋骨关节,难以祛除,此时可选用虫类搜风剔络之品,如全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙、乌梢蛇、穿山甲、露蜂房等。叶天士云:虫蚁之类有“迅速飞走之灵,俾飞者升,走者降,血无凝者,气可宣通”;“搜剔经络之风寒痰瘀莫如虫类”。但虫类药物多有毒,多服久服,易破气耗血,故临证选用宜1~2味,不宜繁杂、过量。大毒治病,衰其大半则已,用之有效,应适可而止。可配以黄芪、党参之属补气助其搜剔逐邪,玉竹、淮山药之类防其伤阴,相互配合彰显疗效。
4.3 顾护脾胃 “脾健湿邪可祛,气旺顽麻自除”。然而RA患者在治疗过程中往往出现胃脘胀痛不适、嗳气恶心、食欲减退,甚至大便隐血等消化道症状。究其原因,多为久服损脾伤胃之药,如非甾体抗炎药、糖皮质激素、慢作用药、雷公藤等,又因病势缠绵,气血暗耗,情志不遂,肝郁脾虚,或苦寒攻伐,损伤中阳,或调摄不当,误补多忌,造成脾胃功能受损。脾胃为后天之本,气血生化之源,肾之精气、肝之阴血均有赖于水谷精微的不断腐熟化生和充养。脾胃健,气血旺,一者气血畅行,营卫调和,邪无所附;二者肝肾精血充盛,筋骨关节得以滋养强壮。若脾胃受损,则药、食皆拒而不纳,故顾护脾胃,不容忽视。临证之时,当问饮食、二便情况,谨察胃气之盛衰;处方之时,即使无明显的消化道症状,亦当加用化湿开胃、制酸止痛如药砂仁、乌贼骨等;一旦出现脾胃受损的症状,即应以顾护脾胃为主,如见脘闷纳差,恶心腹胀,大便或结或溏,气少倦怠,舌淡,苔薄白,脉细等脾气虚弱者,可予四君子汤加味;胃脘嘈杂易饥,舌边红,苔少,脉弦细或细数,胃阴虚者可用麦门冬汤加减;若胃脘痞闷不适,食不消化,恶心暧气,面色少华,大便或溏或硬,舌胖淡红,苔薄黄为脾虚胃热、寒热错杂,可用半夏泻心汤加减;如见脘闷不舒,胸闷嗳气,精神抑郁,月经量少属肝郁脾虚者,可用逍遥散加减。调补脾胃,不仅可以改善患者的全身情况,同时也可以明显减轻一些抗风湿药对胃肠道的副作用,使患者能够坚持服药治疗。
RA为慢性反复发作性疾病,病程长。治疗的目的主要是为了减轻症状,阻止不可逆的骨损害,尽可能地保护关节肌肉的功能,从而改善患者的生存质量。因此,治疗重点应当着眼于控制风湿活动,减轻诱发因素的影响,保护尚存关节,改善病变关节功能;病变活动期,应以祛邪为主,选方用药宜平和,切忌温燥、苦寒攻伐太过以急于求成,要注意守方取效。处方用药以平调阴阳为期、兼顾气血津液。病情缓解,仍应坚持治疗,调补肝肾脾胃,补益气血,加强防护,以减少复发。
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